Professor Dr. Adel Zaki.
Editor-in-Chief, Heartj.com

بسم الله الرحمن الرحيم
في البدايه انا لا اعرف حقيقة اذا كان الامر الذي اود استشارة حضرتكم بشانه ذا اهميه
منذ سنة تقريبا كنت اعاني آلام محمولة في الجهة اليسرى من الصدر ولكنها لم تكن تتكرر بشكل منتظم لكن كنت اشعر بسرعة شديدة في نبضات القلب في الاحوال الطبيعية وقد أصبت بنوبة سعال حادة استمرت شهر ونصف حتى أنني كنت لا أستطيع النوم ولا حتى التنفس بعمق وبعدها هدأ السعال ولكنه استمر لمدة ستة أشهر...

بسم الله الرحمن الرحيم
في البدايه انا لا اعرف حقيقة اذا كان الامر الذي اود استشارة حضرتكم بشانه ذا اهميه
منذ سنة تقريبا كنت اعاني آلام محمولة في الجهة اليسرى من الصدر ولكنها لم تكن تتكرر بشكل منتظم لكن كنت اشعر بسرعة شديدة في نبضات القلب في الاحوال الطبيعية وقد أصبت بنوبة سعال حادة استمرت شهر ونصف حتى أنني كنت لا أستطيع النوم ولا حتى التنفس بعمق وبعدها هدأ السعال ولكنه استمر لمدة ستة أشهر.

وفي فترة معينة من العام الماضي شعرت بآلام حادة في الصدر وكانت تستمر مدة طويلة يعني حوالي الساعتان تقريبا ثم يبدأ الألم يخف لكن الالم لا يزال موجود ولو بشكل بسيط وكنت اشعر بضيق في النفس وتعب شديد عند القيام بأى مجهود ولو كان بسيطا حتى في اداء الصلاة واشعر عند النوم بدقات القلب تكون قوية حتى انني انزعج من قوتها لانها مؤذيه وكان هناك خفقان في القلب ولاحظت الم في يدي اليسرى بدا يشتد في اليوم التاسع وكان الالم الما شديدا جدا مع وجود الام مصاحبة في الصدر كانت تاتي على شكل وخزة تمنعني من التنفس مع العلم ان هذا الالم يختلف عن الالم التي شعرت بها خلال الايام الماضيه.

وكما انني كنت في هذه الفترة اشعر بدوار وارهاق شديدين واحيانا غثيان وغالبا انسدادا في الشهية وانا مازلت حتى الان اعاني من تلك الالام ولكن اخف من ذي فبل وليس في كل الأوقات وتكون في الجهة اليسارية العلوية من الصدر أو تكون أسفلها والأخيرة تكون أكثر شدة وتكون على انقباض حاد أو وخزة حادة وتكون أحيانا عند الوقوف وبشكل مفاجئ أوتكون على هيئة حرقة وقد تكون في الجهة العلوية على هيئة ثقل أو ضغط بسيط ولكنه قد يحدث عند التوتر والصدمات سرعة شديدة لضربات القلب تمنعني من الكلام وشعور كأني أهبط من مكان مرتفع ودوار وهذا يحدث غالبا.

مشكلتي بدأت منذ فتره وهي احساس بالام في الصدر بين الحين والاخر وكان يصاحبه سرعه في نبضات القلب ولكن الامر الذي اثار حيرتي هو ما حصل فترة فقد كنت في حالة طبيعيه وهادئة حتى احسست بدوار خفيف سبقه الصداع ومن ثم ضيق في النتفس وما هي الا لحظات حتى بدا الدوار يزداد وضيق التنفس يزداد وبدات اشعر بحرقة بسيطه في المعده ومن ثم غثيان حاد جدا وبدأت يدي ترتجفان وفقدت توازني وانا اشعر باني في مكان ضيق غادرت مكاني بسرعه والغثيان يزداد مصاحبا لتعرق بسيط استلقيت على سريري والوضع من السيئ الى الاسوء الا ان مر عشر دقائق وبدات الحالة بالتحسن شيئا فشيئا وكان شيئا لم يكن مع العلم انه قبل هذه الحاله كنت اشعر بصداع حاد اسفل الراس او في مقدمته يشعرني بالدوار او فقد التوازن للحظات وكنت وما زلت اشعر بالام في الصدر وفي الكتف والم بسيط في اليد اليسرى والرقبة وضيق حاد في الخلق مع العلم ان هذه الالم قد تحدث عندما اكون في حالة هدوء بدون توتر او انفعال ومع العلم أيضا أنني ذهب لطبيب الأمراض الباطنية حتى يجد لي حلا لمشكلة الصداع الحاد جدا الذي يكون غالبا في مقدمة الرأس وأسفلة على هيئة انقباض مفاجئ يفقد التوازن.

عزيزتي
لقد قرأت رسالتك المؤثرة أكثر من مرة وأريد أن أوضح لكي بعض الحقائق..
1- آلام الذبحة الصدرية أو القلب لا تستمر لمدة طويلة بدون أن تتطور الحالة إلى الأسوأ أو يموت المريض.
2- آلام الذبحة لا تتغير مع أخذ نفس عميق أو تغيير وضع الجسم.
3- الرجفة في الأيدي والصداع تصاحب عادة التوتر النفسي والعاطفي الشديد.
أنا كطبيب أشعر أن معظم الأعراض التي ذكرتيها ليست من القلب وزيادة النبض هي رد فعل طبيعي لأي مرض عضوي أو نفسي.
أرجو أن تقومي بعمل التحاليل التالية:
ESR, ASOT, TSH, T3, T4 and CBC ، وعمل موجات صوتية على القلب.
وأرجو منك لحين ظهور هذه التحاليل أن تستمري على رياضة يومية وأبسط أنواعها هي رياضة المشي. وأعتقد أن جزء كبير من حالتك سيتحسن لو عرفنا منك أيضاً هل يوجد مشاكل عاطفية أو اجتماعية تمرين بها.
أرجو أن أكون قد أجبت على تساؤلاتك ولا تترددي في إرسال أي استفسار

أ.د. عادل زكي
www.Heartj.com
أستاذ أمراض القلب
قصر العيني - جامعة القاهرة

Preservation of the subvalvular apparatus in mitral valve surgery.
- The anchoring of the papillary muscle to the fibrous skeleton of the heart through the mitral valve is an important component of left ventricular integrity and hence , function .

- The early results of mitral valve surgery were inadequate partly because the initial technique entailed removing all valve structure and fixing the prothesis to the annulus. In fact , this fact has encouraged early trials of mitral valve repair that demonstrated a much better functional recovery of the left ventricular function and preserved its ellipsoid morphology.

- The conservation of the subvalvular apparatus was initially directed to the post annulus leaflet. In fact , the short span of the posterior leaflet was very easily tucked in the mattress suture of the stiches fixing the prothesis to the annulus.

- In a trial to expand this technique and motivated by the emerging long term results of mitral valve repair that clearly preserved Left ventricular function, attention was shifted to the anterior portion of the mitral apparatus.

- The techniques described are multiple and should be tailored to the specific anatomic/pathologic situation of the leaflet tissue , commissural fusion and subvalvular apparatus.

All have in common the following targets:
1- Splitting of the anterior mitral leaflet in the middle , allowing each half to be supported by the attachment of either the postromedial or the antrolateral papillary muscle.
2- Remove all excess leaflet tissue, including fibrous or calcified knobs, that does not have a primary chordal attachment . This aims to minimise thickness of the tissues tucked back to the annulus. An excess of tissues will reflect on the orifice size available for prosthesis sizing.
3- Releasing the subvalvular apparatus that can be much bulky with the papillary muscle directly attached to the leaflet tissues. This aims at allowing the prosthesis disc, in case of a metallic prothesis , to have a free motion at the ventricular size.
4- Opening of both commisures to the annulus , again aiming at maximising the available orifice for prosthesis sizing .

The practical approach to that in a typical mitral valve with heavy rheumatic distortion is as follows:
1- Take two commissural stiches at the annulus opposite the two commisures.
2- Open up the commissures short of the annulus , with adequate splitting of the subvalvular apparatus.
3- Evaluate the posterior annulus for areas of excessive thickening or calcification . These are to be trimmed with the scalpel or debrided with the rongeur.
4- Direct your attention to the anterior leaflet . This is again delt with as with the posterior leaflet and then split in the middle and tucked with a stich.
5- The excess leaflet tissue is then excised and the subvalvular apparatus released.
6- The Teflon reinforced 2/0 ethibond mattress sutures are then placed , one at 12 O’ clock , not tacked to any leaflet tissues. Two additional stiches are then placed at 11 O’ clock and one O’ clock tacking the edge of the leaflet tissues to the annulus.
7- Placement of the rest of the stiches is carried on clockwise tucking the annulus on one side and the edge of the leaflet tissue on the other side. Looking at the end result should assure that no excess tissue is present in the subannular area.
8- Proper sizing is then done and the prosthesis lowered in position, adequate excursion of the disk prosthesis should be tested at that point.

Thank you for your nice greetings. Certainly we welcome exchange of scientific information between our departments. This is one of the basic objectives of our Journal online.

In Egypt, Familial Mediterranean fever (FNF) is a relatively common cause of acute abdominal pain in children 5-15 years of age. But both the incidence and prevalence of the disease are probably lower than in either Armenia or Israel. Such patients often come to our attention with the misdiagnosis of acute rheumatic fever and less commonly as thrombo-phlebitis (actually skin rather than vascular involvement). In these conditions, abdominal symptoms are always predominating.

Clinical cardiac involvement in our experience has been extremely rare. Over the last several years, only two cases of pericarditis were encountered. In one of them constriction was rapidly developing but a causal link could not be made since caseation was detected at surgery. We encountered no case of cardiac amyloidosis. Reports in the literature indicate that in such cases the AA-amyloid protein deposition is limited to the intima and media of arterioles and not in the heart.

We shall confer with our paediatric cardiologists on the subject. If further information could be gleaned. They will be relayed to you.

Please accept our best regards and wishes for a fruitful research on the subject.

Dr. Mohamed El Guindy, MD, FRCP